Investigación de Casos y Control

Un estudio de casos control, es un estudio epidemiológico, observacional, analítico, en el que los sujetos
son seleccionados en función de que tengan (casos) o no tengan (control) una determinada enfermedad, o en general un determinado efecto. Una vez seleccionados los individuos en cada grupo, se investiga si estuvieron expuestos o no a una característica de interés y se compara la proporción de expuestos en el grupo de casos frente a la del grupo de controles.

Tipos de estudio de caso control

Estudio de caso control retrospectivo: Todos los casos han sido diagnosticados antes de que se inicie el estudio.

Estudio de caso control prospectivo: Los casos son diagnosticados con posterioridad al inicio del estudio y así pueden incluirse los casos nuevos que se detecten durante cierto tiempo establecido previamente.

Estudio de caso control de base poblacional: Combina elementos del estudio de cohorte y de caso control. Se sigue a un grupo de individuos hasta que aparece la enfermedad de interés como en un estudio de cohortes. Estos casos se comparan con un grupo control, muestreado de la misma población. Una vez que se obtienen todos los casos y los controles se analiza el tipo de exposición previa o actual como en un estudio de caso control.

Técnica de un estudio de caso control

1. Seleccionar una muestra de población con la enfermedad o con el problema de estudio. A los individuos de esta muestra se les llama casos.
2. Seleccionar una muestra de la población de riesgo de enfermar pero que esté libre de la enfermedad problema, que será el grupo control.
3. Medir las variables predictoras, que son los factores de riesgo.
Ventajas de los estudios caso control

1. Son útiles para estudiar eventos raros.
2. Permiten el estudio con tamaños muestrales relativamente pequeños.
3. Exigen poco tiempo en su ejecución.
4. Relativamente baratos comparados con los estudios de cohortes. Los de diseño de base poblacional suelen ser más caros.
5. Proporcionan estimadores de odds ratio.

Inconvenientes de los estudios caso control

1. Es ineficiente para el estudio de efectos de exposición raros.
2. No establece la secuencia de eventos de interés.
3. Posibles errores de selección de casos y controles. Este sesgo es menor en el diseño de base poblacional.
4. Posible sesgo de supervivencia.
5. Sólo pueden estudiar una variable de resultado (enfermedad).
6. No proporcionan estimadores de prevalencia, incidencia o riesgo atribuible. En el diseño de base poblacional, sí se puede estimar la incidencia.
7. Son inapropiados cuando el resultado de interés no se conoce al comienzo del estudio o cuando el resultado es una variable continua.

Evaluación de la sepsis neonatal temprana

¿Es necesaria la punción lumbar para la evaluación de la sepsis neonatal temprana?

Ray B, Mangalore J, Harikumar C, Tuladhar A.

Una situación bastante habitual en salas de internación neonatal es la evaluación de un recién nacido de pocas horas de vida por presentar regular estado general, rechazo del alimento, irritabilidad e hipertermia. Es frecuente recabar antecedentes de ruptura prematura de membranas de varias horas de evolución.

Ante esta situación se realiza diagnóstico de sospecha sepsis temprana y el próximo paso suele ser la decisión de realizar punción lumbar (PL) y hemocultivos como parte del screening de sepsis.Varias publicaciones acerca del uso de la PL en la sepsis tardía, incluida una crítica reciente de Malbon y colaboradores la consideran como un método diagnóstico importante que debe ser considerado en lactantes mayores de 48 horas de vida con sospecha de sepsis.De este modo el planteo actual cuestiona si existe suficiente evidencia para justificar la PL en la sepsis tempranaLa pregunta clínica estructurada fue si en un recién nacido (paciente) es necesaria la punción lumbar (intervención) para descartar meningitis en la sospecha de sepsis (resultado) en los primeros días de vida (0 a 3).Los autores del presente reporte realizaron una búsqueda ampliada en setiembre de 2005 en Cochrane; Medline; Embase y Cinhal, obteniendo 51 citas y 6 referencias cruzadas. Del total de 57 publicaciones, solo 5 trabajos fueron elegibles.La PL se ha considerado siempre como una herramienta indiscutible para el diagnóstico de meningitis. También es claro que en el período neonatal la sepsis puede ser indistinguible de la meningitis. Datos actuales revelan que la incidencia total de meningitis neonatal es de 0,25 a 1 por cada 1000 nacidos vivos. La práctica de la PL varía entre diferentes unidades hospitalarias en lo que concierne a la evaluación de pacientes con sospecha de sepsis temprana. Aunque los hemocultivos han sido considerados como componente esencial en la evaluación de sepsis, el papel de la PL es discutible especialmente en las primeras 72 h de vida. Datos previamente publicados demostraron que la sepsis neonatal puede coexistir con meningitis en más del 30% de los recién nacidos. Por otro lado la PL puede asociarse con mayores riesgos incluyendo hipoxemia, deterioro clínico y otras complicaciones en lactantes pequeños en regular o mal estado general. Además en alrededor del 30% de los neonatos, la punción puede ser traumática o inadecuada. Aunque muchos de los estudios evaluados no compararon incidencia de meningitis entre grupos con sepsis de inicio temprano que presentaban síntomas y grupos con sepsis sospechada que solo presentaban factores de riesgo perinatales sin síntomas, los cambios observados en la literatura demuestran que la incidencia de meningitis en los recién nacidos asintomáticos que son evaluados solamente por presentar factores de riesgo perinatales es mínima.En el estudio realizado por Visser y colaboradores se observó una alta incidencia (1,8%) de meningitis en lactantes dentro de las 72 h de vida, este estudio también observó que en el 15% de casos los hemocultivos eran negativos. Muchos estudios más recientemente publicados no encontraron una incidencia tan alta y lejos de ello en los trabajos de Ajayi y Mokuolu y Hendricks-Munoz y Shapiro no comprobaron casos de meningitis entre los 1700 neonatos observados. Incluso, el seguimiento a largo plazo no demostró ningún caso de meningitis no diagnosticada o parcialmente tratada. Otros dos estudios similares que observaron recién nacidos que presentaban síntomas respiratorios dentro de las primeras 24 horas de vida también encontraron una muy baja incidencia de meningitis (solo cuatro casos de los 1700 neonatos evaluados sometidos a PL). El máximo riesgo estadístico estimado de padecer meningitis en la sospecha de sepsis temprana es solo del 1,1% y en éstos los hemocultivos demuestran sepsis en el 0 al 10,3%Por lo tanto parecería que no hay necesidad de realizar PL en los recién nacidos con sospecha de sepsis temprana que se evalúan solamente por presentar factores de riesgo perinatales o en aquellos que se presentan con síntomas moderados. Sin embargo, no cabe duda que la PL debe ser realizada en recién nacidos con enfermedad grave y obviamente cuando existe fuerte sospecha de meningitis.

Comentario

La PL es hasta el momento una herramienta obligada en el la evaluación de lactantes con sospecha de sepsis y su realización no había sido cuestionada. A partir de este informe surge que no existiría suficiente evidencia para realizar sistemáticamente este procedimiento y que los recién nacidos menores de 72 horas de vida podrían ser evaluados con hemocultivos y estricto control clínico, cuando no existen signos o síntomas que hagan sospechar fuertemente la presencia de meningitisDebido a que el planteo implica un cambio muy radical de una práctica fuertemente establecida y debidamente justificada será necesario realizar exhaustivos estudios controlados prospectivos y retrospectivos para valorar el cambio
Resumen y comentario: Dra. María José Chiolo